Modulo Uscite


Calcinato, il _____________

-Il sottoscritto __________________________ residente a __________________ tel._______________, familiare di riferimento del/la Sig./ra ________________________, in occasione di visite specialistiche o esami da eseguire al di fuori della Struttura:
□ delega l’Equipe sanitaria della Casa di Riposo di XXXXXX ad organizzare autonomamente, e senza essere preventivamente avvisato, il trasporto e la relativa assistenza al proprio congiunto;
□ delega la Casa di Riposo ad organizzare autonomamente il trasporto, desidera comunque essere preventivamente informato per avere la possibilità di accompagnare il proprio congiunto;
□ desidera essere preventivamente informato per effettuare personalmente il trasporto e la relativa assistenza al proprio congiunto.

-Il sottoscritto ____________________________ residente a __________________ tel._______________, familiare di riferimento del/la Sig./ra ________________________,
□ AUTORIZZA il Personale della Casa di Riposo a effettuare uscite ricreative (cene, visite, gite…) nell’ambito del territorio comunale o paesi limitrofi con la partecipazione del proprio congiunto, se le condizioni sanitarie lo consentono, NON DESIDERA ESSERE AVVISATO PREVENTIVAMENTE;
□ NON AUTORIZZA il Personale della Casa di Riposo a effettuare uscite ricreative (cene, visite, gite…) con la partecipazione del proprio congiunto.


La direzione della Struttura si ritiene non responsabile di eventuali danni a cose o perdita di oggetti durante queste uscite.



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