Gestione del paziente cannulato (sottoposto a laringectomia o a tracheotomia)

DEFINIZIONI
Si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione. La tracheostomia è, invece, la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno.

La medicazione

Pur essendo un ottimo ausilio che aiuta il tracheotomizzato (o tracheostomizzato) a respirare meglio, la cannula richiede una certa manutenzione e alcuni cambiamenti delle abitudini di vita quotidiana. La pulizia e la disinfezione della parte esterna della cannula e dello stoma specialmente nei primi giorni dopo l’intervento è di fondamentale importanza, in quanto oltre al possibile sanguinamento prodotto più o meno evidente, c’è un aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità, che incrementa la possibilità di sovra infezioni batteriche dello stoma e della cute circostante. Pertanto lo scopo di una corretta medicazione, è quello di prevenire:
- le infezioni dello stoma;
- la deiscenza dei punti di sutura se presenti;
- la conseguente infezione dell’albero tracheobronchiale sottostante.
Bisogna sempre fare un’attenta valutazione del paziente tracheotomizzato/tracheostomizzato:
- criteri locali: condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente e granulazioni), rumori respiratori o ostruzione della cannula;
- criteri generali: la saturazione dell’ossigeno o la valutazione di un eventuale distress respiratorio.
Segni e sintomi di infezione respiratoria , invece, possono essere :
modificazione delle secrezioni (quantità, colore e odore),
malessere generale,
iperpiressia,
insufficienza respiratoria.

La prima indicazione che l’infermiere deve ricordare è che più manterrà asciutta la stomia e la cute circostante, più la zona sarà meno esposta a macerazione e quindi a colonizzazione batterica. Pertanto la medicazione deve essere eseguita almeno ogni 24 ore, e ogni qualvolta sia necessario perché intrisa di sangue, di muco o se si è bagnata. Il paziente verrà informato, se cosciente, della manovra che andremo a compiere e verrà posto in posizione semi-seduta.
Altra indicazione importante da tenere sempre presente, è che tutte le manovre che vengono condotte sullo stoma, devono essere eseguite rispettando le regole per il mantenimento dell’asepsi, pertanto:
• indossiamo guanti sterili (se non sterili fare molta attenzione a rispettare al massimo le norme igieniche e di pulizia);
• utilizziamo garze sterili bagnate con fisiologica per la detersione della zona;
• facciamo attenzione a non ripassare sulla zona già trattata per non contaminarla nuovamente; usiamo soluzioni antisettiche non alcoliche;
• ad ogni medicazione dobbiamo controllare e segnalare al medico se ci sono arrossamenti tumefazioni o se sono presenti secrezioni che per le loro caratteristiche fanno sospettare un’infezione;
• fra la cute e la flangia applichiamo un presidio sterile specifico pretagliato a Y rovesciata come la Metallina che ha uno strato trattato con vapori di alluminio, perciò non aderisce alla ferita lasciando indisturbato il processo di guarigione, infatti viene usata nei primi giorni dopo l’intervento o quando c’è un arrossamento della zona peristomale; in seguito possiamo usare lo Sponges che è un presidio sterile di cotone compresso;
• evitiamo l’uso di garze tagliate con le forbici per impedire che i fili rimangano nella ferita o vengano aspirati in trachea;
• il fissatore per cannula di cotone e pile non abrasivo, viene sostituito quando è necessario, l’unico accorgimento è che non sia né troppo stretto né troppo largo, ma fra il collo e la fascetta deve poter passare un dito; in alternativa a queste fascette potrebbero essere utilizzate fettucce di cotone abbastanza basse e garze morbide tagliate in modo adeguato.

La controcannula dev’essere pulita e disinfettata almeno 2 volte al giorno, seguendo la seguente tecnica:
- lavare la controcannula sotto l’acqua corrente usando l’apposito scovolino;
- usare l’acqua calda se secrezioni tenaci;
- se secrezioni incrostate lasciare in ammollo con bicarbonato o con Amuchina diluita al 5%;
- lasciare asciugare la controcannula in apposito contenitore;
- riporre scovolino pulito in apposito contenitore e lasciare asciugare.

Se possibile, eseguire questa manovra in concomitanza con l’aspirazione per evitare ulteriori traumatismi; se si dispone di una contro-cannula di ricambio, intercambiarla ogni volta che avviene la pulizia.
Attenzione: non usare detergenti come alcool, gluteraldeide o candeggina che oltre a danneggiare la controcannula sono tossici per il paziente.
Sostituire la controcannula con una nuova ogni 30 giorni o qualora sia necessario.
Importante: se la cannula si sfilasse accidentalmente, avvisare subito il medico di guardia.
La pervietà della protesi respiratoria

La pervietà della protesi respiratoria si ottiene con l’aspirazione delle secrezioni attraverso la broncoaspirazione.
La broncoaspirazione è la rimozione meccanica delle secrezioni dell’albero tracheobronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree, tramite una via naturale o artificiale.
Tale manovra deve essere effettuata in modo da aspirare efficacemente le secrezioni, riducendo al massimo i potenziali rischi legati a questa metodica.
La broncoaspirazione è una procedura potenzialmente dannosa, pertanto possono insorgere delle complicanze se non viene eseguita correttamente e se si svolge anche quando non occorre.
Gli effetti negativi che possono insorgere sono: infezioni, trauma o sanguinamento della mucosa tracheale, tosse, broncospasmo, ipossiemia data dalla procedura stessa, ipertensione o aritmie dovute alla stimolazione vagale che esercitiamo all’interno della trachea, aumento della pressione intracranica ed è sicuramente un esperienza di dolore per il paziente.
Pertanto la prima domanda che l’infermiere deve porsi è: quando devo broncoaspirare?
Solo quando è necessario, quindi prima di procedere devo valutare la reale necessità di aspirare attraverso indicatori primari come la respirazione rumorosa (ronchi respiratori), la presenza di secrezioni evidenti, la diminuzione della saturazione, l’aumento della frequenza respiratoria, se lo chiede il paziente ma con valutazione infermieristica.
Conseguentemente a questi indicatori possiamo notare anche una possibile variazione dell’emodinamica (aumento della F.C. o della P.A.).

Le raccomandazioni da ricordare riguardo la broncoaspirazione sono:
• aspirare solo se è necessario;
• informare il paziente se cosciente, della procedura che andremo a compiere, e prima di procedere lo stimoliamo a tossire, in modo da far fuoriuscire più secrezioni possibili per ottenere un’aspirazione efficace;
• aspirare con tecnica asettica (guanto sterile, sondino e lubrificante idrosolubile sterili) o quanto meno pulita;
• iperossigenare per ridurre l’ipossiemia del pz dopo l’aspirazione da 30 sec. a 1 min. (al bisogno);
• procedere con delicatezza nell’introduzione del sondino mantenendo l’aspirazione non attiva;
• quando il sondino incontra una resistenza, lo si retrae leggermente e si applica l’aspirazione;
• aspirare estraendo il sondino con movimento rotatorio osservando i caratteri delle secrezioni;
• non instillare soluzione Fis. 0,9% (solo se c’è una presunta ostruzione da tappo di muco);
• la misura del sondino non deve occupare più di metà del diametro interno della cannula;
• la durata dell’aspirazione non deve superare i 10-15 secondi.
Teniamo presente che per effettuare una broncoaspirazione profonda, il sondino deve superare la lunghezza della cannula, quindi dobbiamo inserire circa un terzo del sondino stesso. Invece se il sondino incontra una resistenza tale da non riuscire a superare la cannula o se viene superata con molta difficoltà, significa che all’interno del lume della cannula c’è un ostruzione, quindi l’infermiere informerà subito il medico che provvederà a sostituirla.
Il sondino che usiamo per broncoaspirare, non deve essere usato per aspirare saliva o secrezioni presenti all’interno del cavo orale per evitare ulteriori contaminazioni della mucosa orale; al termine di ogni aspirazione il sondino dev’essere sostituito.
Quando la manovra è terminata il tubo connesso all’aspiratore dev’essere pulito tramite l’aspirazione di una soluzione con acqua e betadine.
Per concludere possiamo dire che il supporto psicologico a questo tipo di paziente è fondamentale per impedire che l’ansia fisiologica si trasformi in patologica. Non va mai dimenticato che ci troviamo di fronte ad una situazione vissuta come unica, angosciante e dolorosa.
Pertanto è importante garantire una continuità assistenziale adeguata dal dipartimento di emergenza a quello medico e chirurgico. Inoltre è nostro dovere e nostra responsabilità seguire gli aggiornamenti e applicarli alla realtà, per poter erogare un assistenza di qualità, ma anche per tutelare la nostra professionalità, in quanto ogni infermiere è responsabile di ciò che fa soprattutto dopo l’abrogazione del mansionario attraverso la L. 42/99.